سمعک کودکان

تجویز سمعک کودکان، باید قبل از سن 6 ماهگی انجام گیرد. به این ترتیب تا حد امکان از محرومیت حسی جلوگیری می‌شود و زمینه برای رشد گفتار و زبان فراهم می‌گردد.

به طور کلی، اهداف تجویز سمعک در کودکان با بزرگسالان تفاوت می‌کند. در کودکان ، سمعک به منظور تسهیل یادگیری زبان و گفتار استفاده می‌شود.
کودکان برای یادگیری زبان و گفتار، به نسبت سیگنال به نویز بیشتری نیاز دارند. هم چنین، باید سیگنال‌های کم شدت را به راحتی بشنوند.
اما برای شدت‌های میانی و بالا، در مقایسه با بزرگسالان، به بهره بیشتری نیاز ندارد.

از این رو، ضرورت استفاده از مدارات WDRC، برای نوازدان بیشتر از بزرگسالان است.
مشخص شده است که اگر سمعک، در سن قبل از 6 ماهگی تجویز شود، مهارت‌های زبان دریافتی زبان بیانی و گفتار، از رشد حداکثر برخوردار خواهد شد.
تجویز سمعک، باید دو گوشی باشد. البته اگر کودک دایماً یک سمعک را از گوشش بردارد یا شواهدی وجود داشته باشد که درک گفتار کودک با یک سمعک بهتر از دو سمعک است، باید در تجویز دو گوشی تجدید نظر شود.

 

برای آن که شیرخواران و کودکان کم شنوا به رشد طبیعی گفتار و زبان دست یابند باید بتوانند گفتار را خوب و کامل بشنوند. امروزه، کودکان با هر میزان کاهش شنوایی، کاندیدای دریافت انواع وسایل تقویت کننده هستند. از آنجا که کودکان با بزرگسالان  تفاوت دارند. باید در انتخاب، ارزیابی و تنظیم و تطبیق سمعک آنها عوامل متعددی را در نظر گرفت.

برگرفته از پژوهش سرکار خانم جمیله فتاحی / دانشگاه علوم پزشکی تهران

ارزیابی شنوایی

قبل از تجویز سمعک، باید ارزیابی دقیقی از وضعیت شنوایی کودک انجام گیرد. آستانه‌های شنوایی باید در هر گوش به شکل جداگانه و تا حد امکان در فرکانس‌های مجزا به دست آید.

بدین منظور می‌توان از آزمون ABR با محرک تن برست و یا آزمون ASSR استفاده کرد.
به علاوه، با استفاده از آزمون OAE می‌توان وضعیت عملکرد سلول‌های مویی خارجی را برسی کرد. با آزمون‌های رفتاری (نظیر VRA) نیز امکان ارزیابی شنوایی در فرکانس‌های مجزا وجود دارد.
با توجه به اینکه اندازه کانال گوش کودکان دایما در حال تغییر است ( به دلیل رشد مداوم گوش خارجی)، باید این تغییرات را در تنظیم سمعک، درنظر گرفت.
برای مثال، رزونانس کانال گوش نوزادان حدود 6000 هرتز است که در فرد بزرگسال به حدود 27000 هرتز می‌رسد.

مشخصات سمعک و قالب

سمعک کودکان، باید تا حد امکان قابل انعطاف (Felexible) باشد برای مثال، برای آنکه کودک بتواند در محیط‌های پر چالش شنیداری، از سمعک خود به خوبی استفاده کند، استفاده از میکروفون بی‌سیم (اف ام) ضروری است بدین منظور، سمعک باید قابلیت اتصال به وسایل جانبی از طریق مدار Audio Input را داشته باشد.

همانند بزرگسالان، استفاده از میکروفون‌های دایرکشنال قابل انتخاب (Switchable)، تله کویل و حافظه‌های چندگانه برای کودکان مفید هستند.

میکروفون‌های دایرکشنال دایمی (غیرقابل انتخاب)، همانند بزرگسالان، برای کودکان نیز معایب بالقوه‌ای دارند که از آن جمله می‌توان به افزایش ناخواسته نویز باد، کاهش شدت سیگنال مطلوب (مثلاً صدای اتومبیل در حال نزدیک شدن) یا کاهش شدت صدای دیگران از زاویه پشت، اشاره کرد.
بر همین اساس، مزیت استفاده از میکروفون دایرکشنال در کودکان خردسال به اندازه بزرگسالان نیست.

مزیت استفاده از سمعک‌های قابل برنامه‌ریزی در کودکان، در مقایسه با بزرگسالان بیشتر است.
به علاوه، سمعک‌های پشت گوشی در مقایسه با سمعک‌های جیبی که نویز ناشی از تماس لباس با بدنه و تاثیرات ناخواسته Baffling آن‌ها بیشتر است، مزیت بالاتری برای کودکان دارند.
در مواردی که امکان افزایش فیدبک در سمعک‌های پشت گوشی وجود دارد، می‌توان سمعک جیبی را تجویز کرد.

برخی از دلایل عملی عدم تجویز سمعک‌های داخل گوشی برای کودکان عبارتند از:

1. دشواری فیتینگ سمعک‌های گوش با اندازه کوچک؛
2. رشد سریع گوش خارجی در کودکان و نیاز به تعویض پوسته؛ در برخی موارد توصیه شده که سنین 8 تا 10 سالگی، برای ثبات رشد گوش خارجی و تجویز سمعک داخل گوشی مناسب است.
3.  عدم امکان استفاده از وسایل کمک ارتباطی نظیر اف ام در سمعک‌های داخل گوشی؛
4. آسیب پذیری بیشتری سمعک‌های داخل گوشی؛
5. عدم اطمینان از روشن یا خاموش بودن سمعک یا انتخاب ولوم مناسب.

 

قالب‌ها

استفاده از قالب نرم در کودکان، به دلیل ایجاد ناراحتی کمتر، احتمال وقوع فیدبک کمتر و نیز آسیب کمتر به گوش مناسب تر از قالب سخت است.

اندازه کوچک گوش کودکان می‌تواند 3 مشکل بالقوه ایجاد کند:

1. زاویه اتصال تیوب به قالب برجسته می‌شود و به دلیل نزدیک بودن فاصله قالب به نوک هوک، به راحتی از گوش جدا می‌شود.
یکی از راه‌حل‌ها برای رفع این مشکل، ایجاد خم بیشتر در تیوب است که البته ممکن است باعث پیچ خوردگی ( و مسدود شدن) آن شود.
راه حل دیگر این است که تا حد امکان، بخش صدفه قالب (در محل اتصال تیوب) توخالی شود، به نحوی که خم تیوب نزدیک تر به کانال گوش قرار گیرد.
این نوع قالب، hollow- concha نامیده می‌شود.
2. امکان ایجاد ساند بور با قطر کافی (حتی به اندازه 2 میلی متر) دشوار می شود. تنها راه حل برطرف کردن این مشکل، مته کاری دقیق به همراه ادامه دادن تیوب در فاصله اندکی فراتر از نوک میانی قالب است. اگر تیوب در هر نقطه ای مسدود شود، باعث کاهش بهره و حداکثر خروجی در فرکانس های بالا می شود.
3. عدم امکان استفاده از انواع تعدیل اکوستیکی از جمله ونت و هورن

دستگاه FM

کودکان نسبت به بزرگسالان نیاز به SNR بیشتری دارند.
به منظور بهبود نسبت سیگنال به نویز در کودکان، استفاده از دستگاه اف ام توصیه می شود.
از دستگاه اف ام می توان در مدرسه، منزل یا مکان های دیگر استفاده کرد.

ملاحظات تجویز سمعک در کودکان

الف- تقویت گفتار
ب- روش های تجویز بهره (مبتنی بر آستانه در برابر مبتنی بر بلندی)
ج- لحاظ کردن اندازه گوش خارجی.

الف- تقویت گفتار
نیازشهای کودکان کم شنوا، با بزرگسالان کم شنوا متفاوت است. مطالعات مختلف نشان داده است که کودکان کم شنوا (نسبت به بزرگسالان شنوا) برای تمایز و بازشناسی محرکات گفتاری با حشو پایین نظیر هجاهای بی معنا، به 36 دسی بل انرژی بیشتر نیاز دارند.

برخی از متخصصین اعتقاد دارند که به دلیل آنکه کودکان در دریافت فرکانس های بالا مشکلات بیشتری دارند، نیاز به بهره بیشتری در این فرکانس ها دارند. برخی دیگر از متخصصین نظری کاملا متفاوت دارند و معتقدند که به دلیل اهمیت ویژگی های زبرزنجیره ای گفتار که در فرکانس های پایین منتقل می شوند، کودکان به بهره بیشتری در فرکانس‌های پایین نیاز دارند.

بر این اساس، به نظر می رسد که شکل پاسخ فرکانسی سمعک کودکان باید متفاوت از بزرگسالان باشد.

تفاوت بهره مورد نیاز در کودکان و بزرگسالان را در 3 سطح می توان مورد توجه قرار داد:

 

1. اصوات بلند مدت (شدت 80 دسی بل SPL)
در شدت های بالا، بعید است که کودکان در مقایسه با بزرگسالان به بهره بیشتری نیاز داشته باشند. زیرا کودکان غالبا در نزدیکی فرد گوینده قرار می گیرند و سطح شدت گفتار برای آنها به اندازه کافی بلند است.
از این رو به دلیل احتمال ورود مکرر اصوات بلند به سمعک، پیشنهاد می شود که برای شدت های بالاتر از 70 دسی بل SPL، از مدارات تراکمی در سمعک نوزادان استفاده شود

• 2. اصوات با شدت متوسط (گفتار با شدت 65 دسی بل SPL)؛
  شواهد نشان می دهد که نوزادان، در مقایسه با بزرگسالان در اصوات با شدت متوسط، بهره و تقویت بیشتری را ترجیح نمی دهند.
  از این رو، بهره سمعک نوزادان برای این اصوات، شبیه بزرگسالان در نظر گرفته می شود.
• 3. اصوات با شدت پایین (گفتار از فاصله دور یا نجواگونه- 50 دسی بل SPL)؛
  تردیدی وجود ندارد که نوزادان، در مقایسه با بزرگسالان توانایی کمتری در بهره مندی کامل از اصوات کم شدت دارند. با افزایش بهره برای اصوات کم شدت، امکان شنیدن از فاصله دور و فراگیری هنجار مهارت های زبانی فراهم می گردد. البته با افزایش بهره اصوات کم شدت، امکان شنیدن از فاصله دور و فراگیری هنجار مهارت های زبانی فراهم می گردد. البته با افزایش بهره اصوات کم شدت، احتمال وقوع فیدبک نیز افزایش می یابد.
  به دلیل عدم توانایی نوزادان در کنترل و تغییر ولوم، استفاده از مدارات تراکمی برای آنها توصیه می شود.
  اگر بپذیریم که نوزادان به بهره بیشتری در اصوات کم شدت نیاز دارند، ضرورت تجویز مدارات تراکمی با نقطه زانویی پایین یا نسبت تراکم بالا افزایش می یابد.

ب- روش های تجویز بهره (مبتنی بر آستانه در برابر مبتنی بر بلندی)؛
به طور کلی، تجویز بهره برای نوزادان و کودکان بر اساس روش های مبتنی بر آستانه می باشد، زیرا هنوز هیچ روش دقیقی برای اندازه گیری سطح بلندی در کودکان وجود ندارد.
در کودکان بزرگتر، می توان از تصویرهای مناسب برای اندازه گیری سطح بلندی استفاده کد. اما متاسفانه برداشت کودکان از تصاویر، منطبق با انتظارات ما نیست.

ج- لحاظ کردن اندازه گوش خارجی.
با افزایش سن کودک، حجم و طول کانال گوش نیز افزایش می یابد و بر همین اساس، فرکانس قله رزونانسی منحنی REUG (منحنی که میزان بهره با رزونانس هنجار کانال گوش را نشان می‌دهد) کاهش می یابد.
در بدو تولد قله این منحنی در فرکانس های 5 تا 6 کلیوهرتز تشکیل می گردد اما در سن 2 تا 3 سالگی، به 3 کیلوهرتز می رسد. تغییرات این منحنی، بر میزان بهره الحاقی یا پاسخ فرکانسی REIG تاثیر می گذارد.

اگر از روش های مبتنی بر آستانه ای استفاده شود که منحنی REAG را ملاک تجویز بهره قرار می دهند (نظیر روش DSL یا NAIL-NLI)، تغییرات منحنی REUG تاثیری بر بهره تجویز شده ندارد.
عامل دوم که باید به واسطه تغییرات سن مورد توجه قرار گیرد، به حجم کانال گوش هنگام تقویت مربوط می شود. این حجم به همراه امپدانس ورودی گوش میانی تعیین کننده مقدار RECD می باشد.
در نوزادان، امپدانس دیواره کانال نیز بر مقدار RECD تاثیر می گذارد. تغییرات RECD در سال اول زندگی، بسیار زیاد است و در سن تقریبا 5 سالگی، به مقدار RECD در بزرگسالان نزدیک می شود.

تفاوت مقدار RECD در کودکان و بزرگسالان در فرکانس های بالا بیشتر است. مقدار RECD هم بر بهره کوپلر و هم بر مقادیر OSPL90 مورد نیاز برای محاسبه REAG، تاثیر می گذارد.
گاهی اوقات ضروری است که تنظیم سمعک کودک با وجود لوله تهویه یا Ventilation Tube انجام گیرد. برای آشنایی با لوله ی تهویه به مقاله ی عفونت گوش کودکان مراجعه کنید.

لوله تهویه، 2 تاثیر عمده بر عملکرد سمعک ایجاد می کند. اول آنکه، با اتصال حجم گوش میانی به کانال گوش خارجی، میزان RECD را در فرکانس های پایین (125 تا 750 هرتز) حدود 15 دسی بل کاهش می یابد.
بنابراین سمعک باید بهره و خروجی بیشتری برای جبران این کاهش داشته باشد. اگر تجویز بر اساس مقدار RECD انجام گیرد. این افزایش بهره به شکل خودکار اعمال می شود.

دوم آنکه، تاثیر لوله تهویه به کاهش حساسیت پرده تمپان در واکنش به فرکانس های پایین مربوط می شود.
اگر در تجویز سمعک کودکان از اندازه گیری RECD استفاده شود، ضرورت جدی برای انجام اندازه گیری بهره گوش واقعی وجود ندارد.

در گذشته، برای تایید عملکرد سمعک، استفاده از اندازه گیری بهره عملکردی (آستانه های با سمعک) بسیار رایج بود.
لازم به ذکر است که از این نوع اندازه گیری باید برای تکمیل روش RECD یا اندازه گیری مستقیم بهره گوش واقعی استفاده کرد.
اندازه گیری آستانه های با سمعک، به مدت زمان بیشتری نیاز داد، از دقت کمتری برخوردار است و فرکانس های کمتری را مورد بررسی قرار می دهد. به علاوه این اندازه گیری صرفا در مورد یک سطح از شدت ورودی (پایین ترین سطح) انجام می گیرد. از این رو، عملکرد سمعک های غیر خطی (تراکمی) را به خوبی نشان نمی دهد.
هم چنین ممکن است نویز زمینه باعث پوشش آستانه های با سمعک شود و نتایج آزمون را مخدوش کند.

ارزشیابی عملکرد سمعک

طبیعی است که تایید موقت، به تنهایی برای تایید عملکرد سمعک کافی نیست.
به منظور تایید نهایی عملکرد سمعک کارایی آن (تاثیر سمعک بر کاهش ناتوانی یا معلولیت شنوایی) باید هر 6 تا 12 ماه یکبار مورد ارزشیابی قرار گیرد.

روش های ارزشیابی عملکرد سمعک عبارتند از:
1. آزمون های گفتاری
2. مقایسه جفتی یا Paired-Comparison
3. ارزیابی سطح ناراحتی
4. گزارش های سابجکتیو

ارزیابی سابجکتیو از طریق پرسشنامه و توسط والدین، پرستار یا مربی کودک، انجام می گیرد. برخی از این پرسشنامه ها عبارتند از:

الف- پرسشنامه (Family Expacatation Worksheet) FEW که در آن از مفاهیم Goal Attainment Scale استفاده می شود و در آن نظرات والدین یا شنوایی شناس در مورد نحوه استفاده کودک (بدو تولد به بالا) از سمعک مورد بررسی قرار می گیرد.
ب- پرسشنامه COSI-C که همان پرسشنامه COSI بزرگسالان است، اما برای کودکان (بدو تولد به بالا) طراحی شده است.
ج- پرسشنامه DIAL که در آن مراحل رشد مهارت های شنوایی و گوش کردن از بدو تولد تا 22 سالگی فهرست شده و بر اساس آن می توان مراحل رشد مهارتهای شنوایی کودک با استفاده از سمعک را بررسی کرد.

د- Articulation Index که در آن قابلیت فهم گفتار با مواد آزمونی مختلف (نظیر جمله) در سطوح شدتی مختلف و در حضور نویز، مورد بررسی قرار می گیرد. در این شاخص، سهم فرکانس های بالا در قابلیت فهم گفتار مورد توجه قرار گرفته است، اما به دلیل آنکه میزان محرومیت ناشی از کم شنوایی در آن لحاظ نمی شود، روش مطمئنی برای مقایسه عملکرد سمعک‌ها نمی باشد

اهداف توانبخشی

تجویز وسیله تقویت کننده برای کودک، اولین و مهم ترین گام در توانبخشی شنوایی است. بر این اساس، ممکن است اهداف و استراتژی های استفاده از وسیله تقویت کننده، در سنین مختلف با یکدیگر فرق کند. البته برخی از این اهداف مشترک است و در همه سنین مورد توجه قرار می‌گیرد.

با توجه به اهمیت مداخله به هنگام و نقش تعاملات اولیه والد کودک در رشد زبان، مهارتهای ارتباطی و قابلیتهای اجتماعی هیجانی کودکان ناشنوا تدوین برنامه توانبخشی خانواده محور با هدف توانمندسازی والدین به عنوان درمانگر اصلی ضروری است.

برگرفته از پژوهش از دانشکده ی علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

1. اهداف و استراتژی های مناسب برای نوزادان:

الف- استفاده مدوام از سمعک؛
ب- اطمینان از عملکرد درست سمعک؛
ج- دریافت حداکثر تحریک شنوایی، بدون دیستورشن (اعوجاج)؛
د- آگاهی والدین از روش های آموزشی؛
و- واکنش کودک به صدا.

2. اهداف و استراتژی های مناسب برای کودکان خردسال:
الف- پذیرش سمعک از جانب کودک؛
ب- افزایش مهارت های شنوایی؛
ج- آگاهی والدین از عملکرد درست یا نادرست سمعک؛
د- توانایی کودک در استفاده از سمعک (گذاشتن و برداشتن، روشن و خاموش کردن و …)؛
ن- توانایی کودک در استفاده از مهارت های ارتباطی مناسب.

3. اهداف و استراتژی های مناسب برای کودکان پیش دبستانی:

الف- استفاده از سمعک در شرایط مختلف (مدرسه، تلفن، تلویزیون)؛
ب- پذیرش استفاده از سمعک؛
ج- آگاهی کودک از کم شنوایی.